PathosUniPotsdam

Sprech-/Schluckstörungen

Sprechapraxie

Indikationsschlüssel: SP6

Definition

Sprechapraxie beschreibt eine Störung in der motorischen Planung sowie Programmierung von bereits erlernten Sprechbewegungen und zählt zu den erworbenen sprechmotorischen Störungen. Das Störungsbild wird den ideomotorischen Apraxien (Störung der Bewegungsplanung) zugeordnet und beruht nicht auf einem muskulären Problem. Der funktionale Störungsort der „motorischen Planung“ umfasst somit einen Fehler bei der Übersetzung der intakten phonologischen Repräsentation einer intakten Botschaft in die phonetisch-motorische Repräsentation. Die Ausführung durch die Artikulatoren ist jedoch nicht betroffen.

Definition nach Mc Neil, Robin & Schmidt (1997): „Die Sprechapraxie ist eine phonetisch-motorische Störung bei intakten phonologischen Fähigkeiten, bei der es zu intra- und interartikulatorischen zeitlichen und räumlichen segmentalen und prosodischen Abweichungen kommt.“

Ätiologie

Das Auftreten einer Sprechapraxie kann verschiedene Ursachen haben, zumeist ist sie jedoch Folge eines Schlaganfalls (Insult, cerebrale Durchblutungsstörung) oder Schädel-Hirn-Traumas. Dabei wird linkshemisphärisches Hirngewebe vor allem rund um das Versorgungsgebiet der mittleren Hirnarterie „Arteria cerebri media“ irreversibel (nicht umkehrbar) beschädigt bzw. zerstört. Die entstandenen Läsionen werden somit zumeist im Broca Areal, im motorischen Gesichtskortex, in der Inselregion und den darunter liegenden Marklagern oder/sowie in den angrenzenden Bereichen des frontalen Operculums identifiziert.

mittlere Hirnarterie Verlauf der mittleren Hirnarterie, Inselregion im Gehirn

Nach Lauer & Birner-Janusch (2007) treten Sprechapraxien nur in etwa 10% der Fälle isoliert auf, d.h. ohne jegliche, zusätzliche Begleiterkrankung. Häufig verlaufen sie komorbid (= Grunderkrankung + weiteres, diagnostisch abgrenzbares Krankheitsbild) mit einer Hemiparese/ Facialisparese auf der rechten Seite, mit einer bukkofazialen Apraxie (BFA) und/oder einer Aphasie (APH). Bei den Aphasien handelt es sich aufgrund der Läsionslokalisation zumeist um eine Broca- Aphasie, Leitungsaphasie oder globale Aphasie. Sprechapraxien können zum Beispiel aber auch bei Tumorerkrankungen, Entzündungen, choreatischen Krankheitsbildern, Multipler Sklerose, Ataxien (Störungen in der Koordination von Muskelbewegungen) und Dystonien (Bewegungsstörungen) auftreten.

Leitsymptomatik

Bei einer Sprechapraxie lassen sich drei Symptomkategorien bzw. folgenden Beobachtungsebenen unterscheiden:

Teufelskreis: Befürchtungen <> Vermeiden der Sprechsituation <> Bestätigung der Befürchtung

Bei einer Sprechapraxie haben alle Betroffenen Schwierigkeiten in der mündlichen Sprachproduktion, jedoch ist zu beachten, dass die Symptomatik sehr variabel sein kann. Das Vorkommen der Symptome ist bei jedem Patienten sehr individuell und auch treten die Fehler inkonstant, d.h. ein Laut wird nicht durchgängig falsch realisiert, und inkonsequent, d.h. die Art der falschen Realisierung ist nicht immer gleich, auf. Auch kann es zu sogenannten „Inseln intakter Sprachproduktion“ kommen. In diesem Fall sind nicht alle verbalen Äußerungen des Patienten von Symptomen betroffen, es kann sogar ganze symptomfreie Passagen geben. Dies ist von dem jeweiligen Automatisierungsgrad und dem Kommunikationskontext abhängig.

Differentialdiagnostik

Zunächst ist es grundlegend, zwischen Sprechstörungen (Sprechapraxien, Dysarthrophonien) und Sprachstörungen (Aphasien) zu unterscheiden. Bei Sprachstörungen ist es den Betroffenen nicht möglich, Sprache richtig zu verstehen und zu verarbeiten sowie auf bestimmte Worte zuzugreifen und daraus korrekte Sätze zu bilden. Hier sind alle sprachlichen Modalitäten (Sprachproduktion, Sprachverständnis, Lesen und Schreiben) betroffen. Bei den Sprechstörungen sind diese Fähigkeiten nicht eingeschränkt. Anhand des folgenden Sprachproduktionsmodells von Levelt (Levelt et al. 1989) lassen sich die unterschiedlichen Störungsschwerpunkte im System der verschiedenen Störungsbilder gut erkennen.

Levelt Modell Levelt Modell

(blau = Aphasie, orange = Sprechapraxie, grün = Dysarthrophonie)

Da die Sprechapraxie in den meisten Fällen assoziiert bzw. kombiniert mit Aphasie und/ oder Dysarthrophonie auftritt, ist das Durchführen einer Differentialdiagnostik unerlässlich, wenn auch erschwert, da sich die Störungsbilder zum Teil ähneln. Um dies zu ermöglichen, ist es grundlegend, verschiedene Diagnostikinstrumente, auch zu den anderen beiden Störungsbildern, durchzuführen.

Die folgende Tabelle vergleicht die drei oben genannten Störungsbilder, ausgehend von den sprechapraktischen Symptomen.

Fehlertypen Sprechapraxie Dysarthrophonie Aphasie
Phonetische Fehler ✓ ✓ -
Phonologische Fehler ✓ - ✓
Artikulationsfehler ✓ ✓ ✓
Skandierende Sprechweise ✓ (✓) -
Sprechpausen ✓ ✓ (✓)
Fehlstarts ✓ - -
Selbstkorrekturen ✓ - (✓)
Redefluss- und Akzentuierungsfehler ✓ ✓ -
Störungen in der Stimmgebung, Phonation, Sprechatmung und Resonanz - ✓ -
Artikulatorisches Suchverhalten ✓ - -
Sprechanstrengung ✓ ✓ ✓
Störungsbewusstsein ✓ ✓ (✓)
Inseln intakter Sprachproduktion ✓ - ✓
Normales Sprechtempo - - ✓

Diagnostik

Allgemeine diagnostische Fragestellung: Liegt bei dem getesteten Patienten eine Sprechapraxie vor? Wenn ja, wie stark ist diese ausgeprägt (leicht-, mittel-, schwergradig) und mit welchem Störungsschwerpunkt (segmental oder suprasegmental)?

10-PUNKTE-CHECKLISTE

Das mögliche Vorliegen einer Sprechapraxie kann zum Beispiel mit dem Screening der 10-Punkte-Checkliste aus den „Hierarchischen Wortlisten“ (Liepold et. al, 2003) überprüft werden. Diese Liste besteht aus 10 aufeinanderfolgenden Fragen, die jeweils nur mit „Ja“ oder „Nein“ beantwortet werden. Die zeitsparende Testung wird von dem Untersucher selbst ausgeführt, dabei stützt er sich auf Fakten aus Anamnese, Spontansprachanalyse und anderen Vorbefunden. Es handelt sich um eine rein quantitative Auswertung, denn je mehr Ja-Antworten gegeben werden, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer Sprechapraxie. Vor allem die Punkte 2. und 3. sind hierbei obligatorisch. Punkt 7. sowie 8. verdeutlichen die Ausprägung des Störungsbewusstseins und Punkt 10. kann auf eine bukkofaziale Apraxie hindeuten, welche die Therapie bei einem nichtsprachlichen Ansatz stark einschränken würde. Alles in allem sind eine sichere Diagnosestellung sowie eine Profilbildung mit diesem Test jedoch nicht möglich, da einzelne Punkte auch auf eine Dysarthrophonie (Punkt 3. und 6.) oder Aphasie (Punkt 9.) deuten können. Weitere Diagnostiken sollten dementsprechend vorgenommen werden. Dieser Test ist nicht validiert.

10-Punkte-Checkliste 10-Punkte-Checkliste

HIERARCHISCHE WORTLISTEN

Die Hierarchischen Wortlisten von Liepold et. al (2003) bilden bisher das einzige Screening-Verfahren zur sprechapraktischen Diagnostik in Deutschland. Dieses perzeptive Verfahren ist bei leichter bis mittelschwerer Sprechapraxie anwendbar und ermöglicht als Nachsprechtest vor allem die Betrachtung von phonetischen sowie phonologischen Fehlern und des Redeflusses. Final kann ein Profil erstellt werden, welches Aussagen über den Wortlängeneinfluss, die Komplexität von Silbenstrukturen und der Lexikalität auf die Sprechfähigkeit hat. Dieser Test kann zudem zur Verlaufskontrolle angewendet werden.

Hierarchische Wortlisten Hierarchische Wortlisten

Material: Die Hierarchischen Wortlisten umfassen 2 mal 8 Listen. Die Listen 1 bis 8 beinhalten bedeutungstragende Wörter und die Listen 9-16 beschäftigen sich mit Pseudowörtern (Logatomen), die jedoch parallel den Wörtern der ersten acht Listen in Bezug auf Wortlänge/ Silbenanzahl und Komplexität angepasst wurden. Jede Liste besteht aus je sechs Items, woraus sich also insgesamt ein Umfang von 96 Testaufgaben ergibt. Die verwendeten Wörter sind deutsche Nomina und wurden möglichst hochfrequent ausgewählt. Durch sie kann das deutsche Lautinventar überprüft werden.

In der Regel zeigen Sprechapraktiker größere Schwierigkeiten beim Planen und Nachsprechen von Pseudowörtern, da diese im Gegensatz zu reellen Wörtern nicht getriggert sind. Durch die Gegenüberstellung von Wörtern zu Neologismen kann also ein möglicherweise vorliegender Lexikalitätseffekt nachgewiesen werden, welcher die Sensitivität dieses Tests erhöht. Mit den ein- bis viersilbigen Testitems lässt sich ein eventuell vorliegender Wortlängeneffekt (Silben) erkennen. Durch die zwei verwendeten Komplexitätsgrade: einfach CV (Konsonant-Vokal) und komplex CC (Konsonant-Konsonant) kann zudem auch das Vorliegen eines Komplexitätseffekts bzw. Silbenstruktureffekts aufgedeckt werden.

Der Untersuchungsbogen besteht aus:

Durchführung: Zunächst sollte eine mögliche periphere oder zentrale Hörstörung ausgeschlossen bzw. vermerkt wurden, denn diese kann das Endergebnis verfälschen. Wenn vorhanden, sollte der Patient wärend der Testung Hörgerät und Zahnprothese tragen. Im Voraus werden alle benötigten Bögen, ein Stift sowie ein Tonbandgerät oder ein Videoaufnahmegerät bereitgelegt. Die 10 bis 20-minütige Untersuchung findet in einem ruhigen Raum statt, wobei der Untersucher dem Patienten gegenüber sitzt. Laut und mit natürlicher Intonation spricht der Untersucher die Items einzeln vor und fordert den Patienten auf, diese im Anschluss nachzusprechen. Das Zielitem kann auf Nachfrage oder bei Nullreaktion noch ein Mal erneut vorgegeben werden. Abgebrochen wird die Testung, wenn in drei aufeinanderfolgenden Listen jeweils mindestens drei nicht verwertbare Reaktionen auftreten.

Beispiel für ausgefüllte Liste

Beispiel-Liste

Auswertung: Das Auswerten aller Listen sollte von dem Untersucher selbst durchgeführt werden und dauert in der Regel ca. 15 bis 30 Minuten. Anhand der Ton- oder Videoaufnahme kann der Untersucher jedes Item einzeln auditiv beurteilen und eine quantitative Auswertung durchführen. Tritt ein Fehler in der phonetischen Struktur, der phonematischen Struktur und/ oder des Redeflusses auf, so wird die jeweilige Kategorie angekreuzt. Bis zu drei Kreuze können bei einem Item vergeben werden. Bei einer korrekten Reaktion bleibt das Bewertungsfeld leer. Nicht bewertet und als Nullreaktion ausgeschrieben werden fehlende Realisationsversuche, Perseverationen des vorherigen Items, semantische Paraphasien, zeitgleiches Sprechen mit dem Untersucher und ausschließlich lautliche Reaktionen, indem alle drei Kategoriefelder durchgestrichen werden.

Für weitere ausführliche Erklärungen und Grenzfälle in der Bewertung siehe in das Handbuch der Hierarchischen Wortlisten oder besuche die Therapiebibliothek in Golm.

Der Schweregrad in den Hierarchischen Wortlisten wird nach Ziegler et al. (2008) folgendermaßen prozentual bestimmt:

Neben den drei Fehlerkategorien können auch noch weitere Merkmale wie Sprechanstrengung, Suchverhalten, silbisches Sprechen und veränderter Wortakzent mittels einer vierstufigen Skala (0 – unauffällig bis 3 - stark ausgeprägt) auf dem Deckblatt erfasst und qualitativ ausgewertet werden. Diese dienen zur erweiterten Diagnostik und vor allem zur Abgrenzung sprechapraktischer Störungen. Trotzdem bei jedem Untersucher die Fähigkeit des analytischen Hörens unterschiedlich stark ausgeprägt ist, kann man anhand der signifikanten Übereinstimmungen von einer guten Auswertungsobjektivität reden. Die Hierarchischen Wortlisten haben eine hohe innere Konsistenz und weisen eine gute Konstruktvalidität auf. Die Abbildung des Schweregrades in diesem Test stimmt mit klinischen Schweregradsurteilen überein. Es liegt jedoch keine ausführliche Normierung anhand von angegeben Prozenträngen, Normwerten oder Äquivalentnormen vor. Dieses Screening-Verfahren ist nicht validiert.

WEITERE MÖGLICHE DIAGNOSTIKVERFAHREN:

Neben eben genannten perzeptiven Diagnostikverfahren können bei Bedarf auch apparative Diagnostikverfahren wie zum Beispiel eine Zungensonografie, Elektromyografie (EMG) oder Magnetresonanztomografie (MRT) angewendet werden. Diese kommen im Therapiealltag eher selten zum Einsatz, sondern werden in spezialisierten klinischen Einrichtungen durchgeführt.

Magnetresonanztomografie Magnetresonanztomografie

Leitfaden zur Diagnostik

Leitfaden zur Diagnostik

Therapie

Grundlagen der Therapieplanung: Im Heilmittelkatalog von 2017 sind unter „Störungen der Sprechmotorik“ die folgenden zwei Therapieziele angegeben: „Verbesserung bzw. Normalisierung des Sprechens“ und „Erreichen einer Kommunikationsfähigkeit (erforderlich falls Schaffung nonverbaler Kommunikationsmöglichkeiten)”.

Diese Ziele sind sehr allgemein formuliert und sollten in Abhängigkeit vom Schweregrad des Patienten und der auftretenden Symptome folgendermaßen gewählt werden:

Übergeordnetes Ziel: Verbesserung der Kommunikationsfähigkeit im Alltag.

leichte bis mittelschwere SPX:

schwere SPX:

Je nachdem von welchen funktionellen Einschränkungen der sprechapraktische Patient beeinträchtigt ist, müssen Zielsetzung sowie Ausrichtung der Behandlung gewählt werden. Die Therapie sollte orientiert am Alltag des Patienten ausgerichtet werden, um dessen Aktivität und Teilhabe am täglichen, sozialen Leben zu ermöglichen bzw. zu verbessern. Funktionelle Ziele werdenden dabei patientenorientierten Zielen untergeordnet, auch „Top-down-Vorgehen“ genannt.

Mögliche Therapieziele sind folgende:

THERAPIEANSÄTZE

Je nach Symptomausprägung und Stimulierbarkeit des Patienten sollte ein passendes Therapieverfahren individuell ausgewählt werden. Wärend der Behandlung ist darauf zu achten, dass ganzheitliche wie auch segmentale Aspekte einbezogen werden. Im Bereich des Störungsbildes der Sprechapraxie wurden fünf Ansätze (Bereiche) entwickelt, nach denen man die Therapie, auch in Kombination miteinander, ausrichten kann:

Rhythmisch-melodische Ansätze Diese beschäftigen sich mit der unterstützten Artikulation und Prosodie durch Hervorhebung ausgewählter rhythmischer und/ oder melodischer Äußerungselemente.

Segmentbasierte Ansätze Diese setzen auf Einzellaut- oder Silbenebene an und werden erst anschließend zum ganzen Wort zusammengesetzt. Der Anbahnung von Einzellauten folgt also die Einbettung der Laute in Silben, Wörter, Phrasen und Sätzen. Zur Ableitung von Phonemen dienen z.B. einzelne Mundbewegungen und nicht-sprachliche Laute. Zudem können aus bereits ausführbaren Lauten andere abgeleitet werden. Voraussetzung ist u.a., dass keine bukkofaziale Apraxie vorliegt.

Wortstrukturelle Ansätze Diese stellen das Wortganze in den Fokus. Die Akzentstruktur sowie die Silbenanzahl bleiben gleich, werden jedoch artikulatorisch vereinfacht oder systematisch variiert.

Cueing-Techniken Diese wenden gestische, visuelle oder taktil-kinästhetische Hinweise an, um Sprechbewegungen zu unterstützen.

Alternative und/oder augmentative Kommunikationsformen Diese sind für schwerbetroffene Patienten geeignet, welche trotz Therapie nicht in der Lage sind, expressive Äußerungen zu tätigen, bzw. können diese Strategien auch übergangsweise bei Therapiebeginn genutzt werden.

Kommunikationstafel Kommunikationstafel

VERMITTLUNGSTECHNIKEN

Innerhalb der verschiedenen Ansätze stehen dem Therapeuten unterschiedliche Vermittlungstechniken zur Verfügung, die dem Patienten Verständnis für die Phonetik geben sollen, an welcher derzeit gearbeitet wird. Auch diese Techniken können/ sollten zur Unterstützung der Lautbildung miteinander kombiniert werden:

Auditiv

Visuell

Handgeste Beispiel-Handgeste

Taktil-kinästhetisch

Während der eigentlichen Therapieplanung sollten, speziell auf den jeweiligen Patienten zugeschnitten, auch die Prinzipien des motorischen Lernens (McNeil et al., 1997; Maas et al., 2008) beachtet und eingebaut werden. Diese Prinzipien verbessern das Erlernen von neuen Bewegungen der Gliedmaßen, erhalten das Erlernte langfristig und fördern die Generalisierung.

Grundsätzlich gilt es, die Therapie über einen längeren Zeitraum hinweg sehr intensiv zu gestalten, um den Übungseffekt zu steigern und möglichst effektiv zu arbeiten. Alle durchzuführenden Bewegungen sollten deshalb sehr häufig wiederholt werden, d. h. nicht weniger als 20 Mal. Eine neutrale Position einzunehmen, ist zwischen den einzelnen Versuchen sehr wichtig. Zudem sollte der Fokus vor allem auf verbalen Aufgaben liegen. Der Patient soll an seiner fehlerhaften Artikulation bzw. Lautproduktion arbeiten, dementsprechend gehören schriftliche oder auditive Aufgaben eher weniger zu diesem Störungsbild. Die Strukturierung der einzelnen Items ist sehr wichtig. Diese sollten entsprechend ihres artikulatorischen Schwierigkeitsgrades geordnet und mittels steigender (Silben-) Komplexität geübt werden, um Überforderung bzw. Frustration seitens des Patienten zu vermeiden. Die Übungen sollten variabel gestaltet sein, d.h. die zu übenden Bewegungsmuster können auch in verschiedenen sprachlichen Kontexten angewendet werden. Darüber hinaus sollte – immer in Abhängigkeit von den Patientenleistungen – auch an der Prosodie gearbeitet werden. Um dem Patienten eine Rückmeldung über das Ergebnis zu geben, ist therapeutisches Feedback unerlässlich. Hier geht es vorwiegend um die Korrektheit der einzelnen Bewegungen. Das Feedback solltet nach jeweils ca. drei Artikulationsversuchen (= niedrige Frequenz) zeitlich kurz verzögert, d.h. nicht direkt nach der Bewegungsausführung, gegeben werden.

Die eben genannten Prinzipien könnten beispielsweise folgenderweise umgesetzt werden:

Nach Maas et al. (2008) kann man folgende zwei Therapieeinheiten unterscheiden: „pre-practice“ und „practice“. Die pre-practice ist die Therapiephase, in der der eigentliche Bewegungsablauf erlernt wird – also eine „Vorübung“. Das Ziel liegt darin, den grundsätzlichen (motorischen) Plan zu erzeugen und die Programmierung zu vollziehen. Hier sollte (Klang-) zielorientiertes Feedback gegeben werden.
In der practice – Transferphase, kommt es dann zur eigentlichen Übung des bereits Erlernten. Es geht also um die Automatisierung bzw. Festigung des Bewegungsablaufs. Hier sollte ergebnisorientiertes Feedback gegeben werden. Um in der practice Phase gute Lerneffekte zu erzielen, sollten möglichst viele Therapieeinheiten mit variablen Zielstrukturen (in unterschiedlichen Kontexten) geplant werden, wobei diese auch miteinander zufällig vermischt werden sollten.

Hilfen sollten wärend der Therapie nur so viele verwendet, wie auch unbedingt gebraucht werden. Der Abbau der Hilfenstrukturen sowie die Förderung des Patienten, sprachliche Äußerungen selbständig zu initiieren, werden allgemein angestrebt.

Quellen