PathosUniPotsdam

Sprech-/Schluckstörungen

Dysarthrophonie

Indikationsschlüssel: SP6

Definition

Dysarthrophonie ist eine sprechmotorische Störung, bei der eine beeinträchtigte Kontrolle der Sprechmuskulatur, bedingt durch Läsionen des zentralen und / oder peripheren Nervensystems vorliegt. Es treten Probleme in der verbalen Kommunikation durch Lähmungen, Schwäche oder Dyskoordination der Sprechmuskulatur auf. Dysarthrophonien lassen sich abgrenzen von Störungen höherer kortikaler Hirnzentren, die z.B. zur sprechmotorischen Planung und Programmierung von Bewegungen (Sprechapraxie) oder zur linguistischen Planung / Sprachverarbeitung (Aphasie) dienen.

übersetzt in Anlehnung an Darley, Aronson & Brown (1969)

„Dysarthropneumophonie“

→ Dysarthrie, Dysarthrophonie, Dysarthropneumophonie

Ätiologie

Dysarthrophonien stellen die häufigsten neurologischen Kommunikationsstörungen dar und können Begleitstörungen verschiedenartigster Grunderkrankungen sein z.B.

Zu den drei häufigsten Ursachen dysarthrischer Störungen zählen Schlaganfälle, Schädel-Hirn-Traumata und M. Parkinson (Schubert, 2007)

Dysarthrophonien treten in unterschiedlicher Form und mit einer variierenden Symptomatik auf. Je nach Störungsort lassen sich verschiedene Syndrome beobachten. Häufig kommt es jedoch zu Mischformen der einzelnen Syndrome, da Läsionen an mehreren Stellen gleichzeitig auftreten können.

Syndrome Lokalisation der Funktionsstörung
hypotone (schlaffe) DAP Motorische Endplatte, unteres (2.) motorisches Neuron (→ periphere Parese)
hypertone (spastische) DAP oberes (1.) motorisches Neuron (→ zentrale Parese)
Hyperkinetisch - dystone DAP Basalganglien
Hypokinetisch - rigide DAP Basalganglien
Ataktische DAP Cerebellum (Kleinhirn)

Leitsymptomatik

Betroffene werden aufgrund Ihrer verwaschenen Sprache oft des Alkoholismus beschuldigt. Diese negativen Reaktionen von Kommunikationspartnern rufen oft depressive Begleitsymptome bei den Betroffenen hervor. Denn soweit keine weiteren Erkrankungen vorliegen sind sie kognitiv unbeeinträchtigt und haben ein Störungsbewusstsein.

FUNKTIONSKREISE

Verständliches Sprechen ist nur möglich, wenn die richtigen Muskeln der Funktionskreise mit dem richtigen Tonus richtig koordiniert werden.

Octocat Abb.1 Funktionskreise der Sprechfunktion

Sobald eine Störung vorliegt, kommt es zu diversen Symptomen in den verschiedenen Funktionskreisen.

1. HYPOTONE (SCHLAFFE) DYSARTHROPHONIE

2. HYPERTONE (SPASTISCHE) DYSARTHROPHONIE

3. HYPERKINETISCH-DYSTONE DYSARTHROPHONIE

4. RIGID - HYPOKINETISCHE DYSARTHROPHONIE

5. ATAKTISCHE DYSARTHROPHONIE

Differentialdiagnostik

Dysarthrophonien lassen sich abgrenzen von Störungen höherer kortikaler Hirnzentren, die z.B. zur sprechmotorischen Planung und Programmierung von Bewegungen (Sprechapraxie) oder zur linguistischen Planung / Sprachverarbeitung (Aphasie) dienen. Da am Sprechvorgang mindestens 5 von 12 Hirnnerven und um die 100 Muskeln beteiligt sind, treten Dysarthrophonien häufig in Verbindung mit Dysphagien sowie anderen Sprach-/Sprechstörungen auf, die von den selben versorgenden und ausführenden Strukturen abhängen.

Während man den Störungsort der Sprechapraxien auf der Ebene des Planens und Programmierens einordnet, liegt der Störungsort der Dysarthrophonien auf der Ebene des Programmierens und Ausführens.

Funktionelle Neuroanatomie des Sprechens Abb.2 Funktionelle Neuroanatomie des Sprechens

Die wesentlichen Merkmale zur Unterscheidung von einer Sprechapraxie und einer Dysarthrophonie sind artikulatorische Suchbewegungen und ein konstantes Fehlermuster.

Dysarthrische Patienten zeigen keine artikulatorischen Suchbewegungen, da die Planung intakt ist, aber eine fehlerhafte Koordination zu der Sprechstörung führt. Patienten mit einer Sprechapraxie haben einen fehlerhaften Plan mit dem Sie versuchen die intakten motorischen Funktionen zu steuern. Sobald der Fehler bemerkt wird, wird nach dem richtigen Plan gesucht, was durch artikulatorische Suchbewegungen sichtbar wird.

Die Symptome einer Dysarthrie äußern sich konstant. Das Sprechen weist durchgehend die gleichen Defizite auf. Wohingegen Symptome einer Sprechapraxie inkonstant auftreten und es auch zu Inseln intakter Sprachproduktion kommen kann.

Diagnostik

Im Folgenden werden zwei mögliche Diagnostikverfahren kurz vorgestellt und verglichen. Dies soll lediglich einen Überblick verschaffen und reicht nicht ausschließlich für die Durchführung aus. Bitte machen Sie sich vor der Anwendung mit den Handanweisungen der jeweiligen Verfahren vertraut.

BOGENHAUSENER DYSARTHRIESKALEN (BoDys)

Die Bogenhausener Dysarthrieskalen sind ein normiertes und validiertes Untersuchungsmaterial für die Diagnostik einer Dysarthrophonie. Die Ergebnisse ermöglichen eine Einschätzung des Gesamtschweregrades sowie ausfürliche Hinweise auf Störunngschwerpunkte anhand der Erstellung eines Störungsprofils. Es werden ausschließlich sprachliche Untersuchungsaufgaben in den Modalitäten

durchgeführt.

Beispiel aus dem Material für die Aufgabe Bildbeschreibung: Bildergeschichte Abb.3 Bildgeschichte

Hilfreich ist es, die Reaktionen des Patienten mit einer Audio- oder Videoaufnahme für die Auswertung festzuhalten. Die Beurteilung erfolgt nämlich ausschließlich durch die auditive Wahrnehmung des Sprachtherapeuten. Hier führt möglichst viel Erfahrung mit der Erkennung von Merkmalen gesprochener Sprache und insbesondere pathologischer Auffälligkeiten zu einem besseren Ergebnis.

Anhand einer 5- stufigen Skalierung von 9 Merkmalen kann der Schweregrad ermittelt werden. Des Weiteren lässt sich das Störungsprofil durch die Häufigkeit des Auftretens der einzelnen Merkmale bestimmen.

Es gibt drei verschiedene Ausführungen der BoDys:

Testdurchführung

Voraussetzung für die Durchführung ist, dass der Patient 30 Minuten an einem Tisch sitzen kann und eine uneingeschränkte Seh- und Hörfähigkeit besitzt. Die 3 Untersuchungblöcke können dann in der Reihenfolge der Nummerierung durchgeführt werden. Die Durchführungsdauer beträgt etwa 20 - 30 Minuten bei kompletter Durchführung. Testteile können abgebrochen werden, wenn sich der Untersucher einen ausreichenden Höreindruck verschafft hat. Dann folgt die zweiteilige Auswertung mit Hilfe der Audio/-Videoaufnahmen.

Auswertung

Auswertungsbogen1 Abb.4 BoDys Auswertungsbogen

Die Bewertung erfolgt nach vollständigem Anhören der Aufzeichnungen. Im Auswertungbogen werden zunächst die Auftretenshäufigkeiten der Merkmale notiert. Anhand der Häufigkeit der Merkmale kann dann ein Punktwert für die einzelnen Modalitäten vergeben werden, wobei gilt:

4 = Unbeeinträchtigt – Es bestehen keinerlei Hinweise auf das Vorliegen von Störungsmerkmalen, die der jeweiligen Skala zugeordnet werden können.

3 = Leichte Störung – Störungsmerkmale, die der Skala zuordenbar sind, treten nur in sehr leichter Ausprägung auf. Sie tragen nicht zu einer bsonders auffälligen Sprechweise bei.

2 = Mittelschwere Störung – Die Sprechweise ist klar erkennbar durch Störungsmerkmale gekennzeichnet, die der Skala zuordenbar sind, wenn auch nicht in schwerer Ausprägung.

1 = Schwere Störung – Die Sprechweise ist stark durch die Störungsmerkmale, die der Skala zuordenbar sind, geprägt. Die Symptomatik führt zum Eindruck einer erheblichen Beeinträchtigung.

0 = Sehr schwere Störung – Die Sprechweise ist durch Störungsmerkmale, die der Skala zuordenbar sind, in schwerster Ausprägung dominiert.

Wichtig ist zu beachten, dass der Punktwert nicht die Anzahl der Auftretenshäufigkeit eines Merkmals angibt.

Auswertungsbogen2 Abb.5 BoDys Auswertungsbogen

In dem Störungsprofil (siehe Protokollbogen) können die Leistungen des Patienten eingetragen und direkt mit der Eichstichprobe verglichen werden. Der T-Wert 50 entspricht dem Mittleren Ausprägungswert der Stichprobe und jeweils 10 T-Wertpunkte entsprechen einer Standardabweichung.

Anschließend sollte eine zweite Auswertung mit geänderter Auswertungsreihenfolge erstellt werden, um mögliche Verfälschungen durch Reihenfolgeeffekte ausschließen zu können.

FRENCHAY DYSARTHRIA ASSESSMENT (FDA-2)

Die Frenchay Dysarthrie Untersuchung ist eine thoretisch solide wissenschaftsbasierte Methode zur schnellen, exakten Diagnose von Dysarthrien. Sie beinhaltet sprachliche und non-verbale Untersuchungsteile und ist relativ leicht, mit wenig Training und ohne große Hilfsmittel zuverlässig durchführbar. Auch bei diesem Diagnostikinstrument trägt Erfahrung mit der Bewertung der Sprache von Dysarthrie Patienten zu einem genaueren Ergebnis bei. Die Reliabilität und Validität wurden durch mehrere Studien aus verschiedenen Ländern bestätigt.

Dieses Diagnostikverfahren besteht aus 7 Untertests sowie jeweils einem Abschnitt zu beeinflussenden Faktoren und anderen Faktoren, die in weitere Einzelaufgaben unterteilt sind. Für den deutschen Sprachraum liegt in den meisten Untertests eine Normierung vor (Ausnahme: Testteile „Verständlichkeit“, „Beeinflussende Faktoren“ und „Andere Faktoren“).

Untertests:

Protokollbogen Abb.6 FDA-2 Protokollbogen

Testdurchführung

Geeignet ist die FDA-2 für Patienten jeden Alters, wobei zu beachten ist, dass sich die Normdaten auf eine Alterspanne von 15-97 Jahren beziehen. Die Untersuchung kann in mindestens 30 min (meist länger) durchgeführt werden und die Form eines entspannten Gesprächs annehmen, vorausgesetzt der Untersucher ist mit der Bewertung und Durchführung vertraut. Die Untertests sowie die Einzelaufgaben innerhalb eines Untertests sollten in angegebener Reihenfolge durchgeführt werden. Jede Testübung wird 2x durchgeführt, wovon jeweils der 2. Versuch bewertet wird. Dritte Versuche dürfen nicht mit in die Bewertung einfließen, um die Objektivität aufrecht zu erhalten. Die Testergebnisse werden im FDA-2 Diagramm (siehe oben) in der entsprechenden Säule bis zur passenden Bewertungslinie markiert.

erforderliches Material:

Auswertung

In der Bewertungsskala werden 5 Stufen von a (normale Funktion) bis e (keine Funktion) vorgegeben. Es müssen nicht alle verschiedenen Symptome, die jeweils für die Bewertungsgrade a, b, c, d, e angegeben sind, auftreten, um die beschriebene Bewertung zu erreichen. Zudem sind “Zwischenbewertungen” (z.B. zwischen c und d) möglich, wenn die Leistungen des Patienten nicht zu einem bestimmten Bewertungsgrad passen. Dadurch enthählt die Bewertungsskala 9 Bewertungsgrade (e = 0; a = 9). Durch das direkte Eintragen der Testergebnisse im Diagramm, zeigt sich schnell welche Funktionen erhalten und welche beeinträchtigt zu sein scheinen. Bestimmte Formen der Dysarthrie können anhand der Mittelwerte und Standardabweichungen eindeutig voneinander unterschieden werden. In der Handanweisung ist ein Überblick über 5 Ergebnismuster enthalten.

VERGLEICH

Anwendbarkeit zur Therapieableitung/–evaluation

BoDys

Vorteile:

Nachteile:

FDA-2

Vorteile:

Nachteile:

Merkmal FDA-2 BoDys
sprachliche und non-verbale Aufgaben +  
rein sprachliches Material   +
rein auditive Untersuchung   +
auditive und visuelle Beurteilung +  
Aufnahme (Audio, Video) erforderlich   +
Untersuchungsdauer ca. 30 Minuten   +
Untersuchungsdauer mehr als 30 Minuten + (+)ggf.
Ergebnisübersicht als Profil + +
normiert, validiert (+) +
Beurteilung der Verständlichkeit +  
mit schwer beeinträchtigten Patienten durchführbar +  
detaillierte Erfassung von Symptomen in den sprechmotorischen Ebenen (+) +

Therapie

Dysarthrien liegt eine neurologisch bedingte Bewegungsstörung zugrunde, weshalb es nicht ausreicht die Mund- und Zungenmotorik mit einem dysarthrischen Patienten zu üben. Je nach Störungsort und Symptomatik können die Therapieschwerpunkte bei Dysarthrophonien sehr unterschiedlich aussehen. Dabei sollten die Therapieziele ICF-basiert im Hinblick auf folgende Punkte formuliert werden:

Des Weiteren ist das Orientieren an den Prinzipien des motorischen Lernens für die Therapieplanung sehr sinnvoll. Beispielsweise können die Spezifität (“Specifity”) und die Salienz (“Salience matters”) maßgeblich den Therapieerfolg beeinflussen. Die Art des Trainings beeinflusst auch die Art der hirnorganischen Veränderungen. Durch komplexe Aufgaben in der Therapie können besser Funktionsverbesserungen erzielt werden und die neuronale Plastizität wird aktiviert. Die Therapie sollte ausreichend salient geplant werden, denn wenn der Patient durch transparente Erklärungen weiß worauf die Aufgaben der Therapie abzielen, hat er einen Alltagsbezug und kann sich so besser motivieren auch komplexere Aufgaben zu lösen.

Meist besteht eine Interaktion zwischen medikamentöser und “klassischer” Therapie. Im Folgenden werden Beispiele für “klassische” Therapiemethoden aufgeführt, für die immer ein gut abgestimmtes Zusammenspiel aus

  1. Positionierung
  2. Facio-orale Stimulation/ Bewegungsübungen
  3. Sprechübungen

grundlegend ist.

Da es zahlreiche Medikamente gibt, die eine Wirkung auf das motorische System haben und demnach häufig bei dysarthrischen Patienten eingesetzt werden, ist es für die Therapieplanung wichtig sich über die Medikation des Patienten zu informieren. Beispielsweise kommen Medikamente mit folgenden Wirkungen zum Einsatz:

1. Positionierung

Durch eine gute Positionierung des Patienten kann der Tonus entsprechend reguliert werden. Bei einer hypotonen Dysarthrophonie ist die Tonuserhöung und bei einer hypertonen Dysarthrophonie die Tonussenkung zielführend. Die Schlüsselpunkte des Patienten sollten übereinander sein, sodass es für Ihn leichter wird Sprechübungen möglichst genau durchzuführen. Die Stimme eines jeden Menschens wird durch die Körperhaltung beeinflusst.

Aufrichtung über die Schlüsselpunkte Abb.7 Aufrichtung über die Schlüsselpunkte

Eine Tonussenkung kann erreicht werden, indem dem Patienten eine große Unterstützungsfläche gegeben wird, wodurch er sehr viel weniger eigene Muskelaktivität braucht, um sich aufrecht halten zu können. Diese Unterstützungsdfläche sollte an jeden Patienten idividuell angepasst werden und eine gute und für den Patienten möglichst angenehme Arbeitsgrundlage schaffen. Die Arme des Patienten können z.B. durch Kissen etwas erhöht gelagert werden. In Verbindung mit einer hohen Rückenlehne kann eine Aufrichtung des Schultergürtels, des Thorax und des Kopfes erreicht werden. Zudem kann beispielsweise mit einer Decke, die um den Rumpf gewickelt wird, eine Sabilisierung der Rumpfmuskulatur erzielt werden.

Eine Tonuserhöhung erreicht man, indem man die Unterstützungsfläche für den Patienten verkleinert. Der Patient muss dann den Muskeltonus erhöhen, um die Schlüsselpunkte übereinander halten zu können. Hierbei müssen die Therapeuten gut beobachten, wann der Patient erschöpft ist und sich nicht mehr selbstständig ohne seine gewohnte Unterstützungsfläche halten kann. Bei vielen Patienten kann die Unterstützungsfläche nur wenig reduziert werden. Ziel ist eine gute Haltung als Grundlage für die Sprechübungen zu bekommen, nicht das körperliche Training des Patienten.

2. Facio-orale Stimulation

Die facio-orale Stimulation dient zur Vorbereitung und Voraktivierung der Muskulatur für Sprechübungen.

Tonuserhöhend wirkt:

Tonussenkend wirkt:

3. Sprechübungen

Auch mit bestimmten Sprechübungen lässt sich der Muskeltonus regulieren.

erhöhte Muskelaktivität anfordern, z.B. durch

reduzierte Muskelaktivität anfordern, z.B. durch

ANWENDUNG IN DEN FUNKTIONSKREISEN BEI HYPOTONER/ HYPERTONER DAP

Zu den Therapiezielen im Funktionskreis Respiration zählt die Verbesserung der Atem-Sprech-Koordination und Sprechphasenlänge sowie die Regulation des subglottischen und oropharyngealen Anblasedrucks, um Voraussetzungen für die Funktionskreise Phonation, Resonanz & Artikulation zu schaffen.

Der Wirkmechanismus, um diese Ziele zu erreichen, beinhaltet die Erhöhung des Atemvolumens: tiefere Einatmung sowie eine längere Ausatmung, um längere Sprechphasen zu erlangen. Mehr Einatemvolumen führt zu mehr expiratorischem Flow und demnach ist ein höherer Anblasedruck vorhanden.

Respiration

Bei einer hypotonen DAP bieten sich z.B. folgende Übungen an:

Bei einer hypertonen DAP bieten sich z.B. folgende Übungen an:

Hilfreich können auch Übungen zur

Wahrnehmung z.B.:

und zur Differenzierung zwischen Mund- und Nasenatmung z.B.:

sein.

Phonation

Bei einer hypotonen DAP bieten sich z.B. folgende Übungen an:

Bei einer hypertonen DAP bieten sich z.B. folgende Übungen an:

Resonanz

Im Funktionskreis Resonanz tragen folgende Übungen sowohl für eine Verbesserung bei hypotonen als auch bei hypertonen Dysarthrophonien bei:

Artikulation

Im Funktionskreis Artikulation tragen folgende Übungen sowohl für eine Verbesserung bei hypotonen als auch bei hypertonen Dysarthrophonien bei:

“Klassisch“:

kommunikationsorientiert:

HYPERKINETISCHE DAP

Hyperkinetische Dysarthrophonien lassen sich mit sprachtherapeutischer Übungstherapie allein kaum zu beeinflussen. Meist muss die zugrundeliegende Bewegungsstörung medikamentös behandelt werden. Die Therapieziele für die sprachtherapeutische Intervention sind die Änderung der Sprechstimmlage, Lautstärke sowie dem Sprechtempo und das Verkürzen der Sprechphasen. Welche durch kompensatorische Techniken erreicht werden können. Ein weiteres wichtiges Ziel stellt das Unterstützen und Fördern der Kommunikationsbereitschaft dar.

ANWENDUNG IN DEN FUNKTIONSKREISEN BEI ATAKTISCHER DAP

Bei ataktischen Dysarthrophonien liegt der Fokus auf behavioraler Therapie, da prothetische, operative und medikamentöse Therapien hierbei nicht möglich oder sinnvoll sind. In der Sprachtherapie sind die Ziele in erster Linie die Verbesserung der Selbstwahrnehmung sowie das Erlernen und Anwenden von Strategien für verständlicheres Sprechen. Weitere Therapieziele sind:

Respiration

Phonation

Artikulation

Koordination von Kiefer- und Zungenbewegungen:

Didaochokinese:

Kompensatorisch:

THERAPIEMATERIAL

ArtikuList

Die ArtikuList - Wortlisten zur Behandlung von Artikulationsstörungen (Betke I, Christiansen JA, Röder S, Schädler U, Settele S, Sonnenschein S, Thiel B, 2010) stellen ein systematisch strukturiertes, hierarchisch geordnetes und mengenmäßig ausreichendes Therapiematerial auf Wortebene zur Behandlung der Artikulation bei Patienten mit neurologisch bedingten Sprechstörungen dar. Die Wortlisten sind auf diverse Linguistische Parameter kontrolliert und wurde in zahlreichen Therapien erbrobt und verbessert.

Lee Silverman Voice Treatment (LSVT)

Das LSVT - Lee Silverman Voice Treatment (Ramig L, Mead Bonitati M., 1987) ist ein Stimmtherapie-Konzept für Patienten mit Morbis Parkinson.

Ziel: Verbesserung der funktionellen Verständlichkeit durch erhöhte Sprechlautstärke („Think loud“, „Think shout“)

5 essentielle Faktoren:

  1. Fokus auf Stimme
    • keine aufwendige Therapieform, kognitiv und motorisch wenig anspruchsvoll “THINK LOUD – THINK SHOUT”
  2. Hoher Aufwand (“effort”)
    • hoher (Kraft-)Aufwand verringert Hypokinese und Rigidität der laryngealen und respiratorischen Muskulatur
    • Patient muss an die Grenzen seiner Stimme gehen und diese spüren
  3. intensive Therapie
    • Patienten erhalten 4 (Tage) x 4 (Wochen) = 16 TE à 50-60 Minuten, dazu kommen obligatorische Hausaufgaben
    • 3 Variablen werden täglich durchgeführt: Tonhaltedauer, Tonhöhenmodulation, maximale Lautstärke (bei funktionalen Äußerungen)
  4. Kalibrierung
    • Einschätzung der eigenen Stimme, für sie subjektiv lautere Stimme bei LSVT soll im Verlauf als “normale” Lautstärke akzeptiert werden
  5. Quantifizierung
    • Messung und Dokumentation der Stimmleistungen in LSVT - Protokollbogen

Quellen

Bilder